지방간 질환의 새로운 패러다임: NAFLD에서 MASLD로, 그리고 최신 치료 동향

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 과거 '비알코올성 지방간질환(NAFLD)'은 단순히 '과도한 음주를 하지 않는데도 간에 지방이 쌓이는 질환'으로 정의되었습니다. 하지만 이러한 배제성 진단은 질환의 근본적인 발병 기전을 설명하기에 뚜렷한 한계가 있었습니다. 현대인의 지방간은 단순히 알코올의 유무가 아니라 비만, 당뇨, 고지혈증 등 전신 대사 이상과 깊게 연관되어 있기 때문입니다. 이에 따라 의학계는 지방간을 독립적인 간 질환이 아닌 대사 증후군의 연장선상에서 바라보는 새로운 의학적 접근과 개념 정립의 필요성을 제기하게 되었습니다.



지방간 질환의 새로운 패러다임
지방간 질환의 새로운 패러다임



1. NAFLD에서 MASLD로: 명칭 및 개념의 진화

2023년, 유럽간학회(EASL), 미국간학회(AASLD), 아시아태평양간학회(APASL) 등 다국적 간학회 주도의 대규모 논의 끝에 지방간의 공식 명칭이 NAFLD에서 **MASLD(대사이상 지방간질환, Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease)**로 변경되었습니다.

이러한 명칭 변경의 핵심 이유는 두 가지입니다. 첫째, 기존 명칭에 포함된 '비알코올성(non-alcoholic)'이나 '지방(fatty)'이라는 단어가 환자들에게 주는 알코올 중독이나 게으름 등의 부정적 낙인(Stigma)을 해소하기 위함입니다. 둘째, 질환의 실제 원인인 '대사 이상(Metabolic Dysfunction)'을 병명에 명확히 반영하여 질환에 대한 경각심을 높이기 위해서입니다.

이에 따라 MASLD의 새로운 진단 기준도 확립되었습니다. 영상학적 또는 조직학적으로 '간지방증'이 확인된 환자 중, 다음의 5대 심대사 위험 요인 중 최소 한 가지 이상을 동반한 경우 MASLD로 진단합니다.
  1. 체질량지수(BMI) 증가 또는 복부 비만 (허리둘레 증가)
  2. 공복혈당 상승 또는 제2형 당뇨병
  3. 혈압 상승 또는 고혈압 치료제 복용
  4. 혈중 중성지방 상승 또는 지질 저하제 복용
  5. HDL 콜레스테롤 감소

2. MASLD 및 MASH 관련 최신 동향 (2024~2026)

2024년 기점을 넘어 2026년 현재에 이르기까지, MASLD와 그 중증 형태인 MASH(대사이상 지방간염)의 임상 현장에는 획기적인 변화가 일어났습니다.

2-1. 최초의 MASH 승인 치료제 '레스메티롬(Resmetirom)'의 등장

수십 년간 승인된 치료제가 전무했던 MASH 분야에 2024년 최초의 표적 신약인 갑상선 호르몬 수용체-베타(THR-β) 작용제 '레스메티롬'이 FDA 승인을 받았습니다. 이는 간 내 지방 대사를 촉진하여 간독성 증상과 섬유화를 개선하는 패러다임 전환을 이끌어냈습니다.

2-2. 비만 치료제(Incretin 기반 약물)의 급부상

GLP-1 및 GIP 수용체를 표적으로 하는 인크레틴 기반의 차세대 비만 치료제(예: 티르제파타이드 등)가 MASH 치료의 강력한 대안으로 부상했습니다. 이 약물들은 획기적인 체중 감량을 유도할 뿐만 아니라, 간내 지방 축적과 염증을 극적으로 감소시키는 효과를 임상에서 입증하며 적응증을 적극적으로 확장하고 있습니다.

2-3.간 치료를 넘어선 전신 대사 및 심혈관 질환(CVD) 관리의 의무화

MASLD 환자의 가장 흔한 사망 원인은 간경변이 아닌 심혈관 질환(CVD)입니다. 현재 의료 현장에서는 간 수치 정상화에만 몰두하던 과거의 방식에서 벗어나, 심혈관계 위험 인자와 대사 지표를 종합적으로 통제하는 '다학제적 통합 진료'가 필수 표준으로 자리 잡았습니다.

3. 관련 주요 최신 문헌 리뷰

이러한 임상 및 진단 기준의 변화는 세계적인 석학들의 연구와 대규모 임상시험 결과에 강력한 기반을 두고 있습니다.

3-1. [개념 확립] MASLD 명칭 변경 및 진단 기준 글로벌 델파이 합의 (Journal of Hepatology, 2023)

전 세계 236명의 간 질환 및 대사 전문가가 참여한 델파이 합의(Delphi consensus) 연구입니다. 이 논문은 기존 NAFLD를 MASLD로, NASH를 MASH로 변경하는 합의 도출 과정을 상세히 기술하며, 새로운 진단 기준이 환자의 대사적 특성을 더욱 정교하게 분류하고 심혈관 질환 위험 예측도를 높인다는 임상적 근거를 확립했습니다.

3-2. [임상 3상] 최초의 MASH 신약 레스메티롬 효능 입증 (NEJM, 2024)

MASH 환자 966명을 대상으로 한 임상 3상(MAESTRO-NASH) 연구입니다. 레스메티롬 투여군의 약 25.9~29.9%가 간섬유화의 악화 없이 MASH 병변이 유의미하게 소실되는(NASH resolution) 결과를 보였으며, 위약군(9.7%) 대비 압도적인 치료 효과를 입증하여 FDA 승인의 결정적 근거가 되었습니다.

3-3. [임상 2상] 비만 치료제 티르제파타이드의 MASH 호전 효과 (NEJM, 2024)

인크레틴 이중 작용제인 티르제파타이드의 MASH 치료 잠재력을 평가한 임상 2상(SYNERGY-NASH) 연구입니다. 티르제파타이드 최고 용량 투여군의 무려 73.3%에서 간섬유화 악화 없이 MASH가 해소되는 결과를 보였으며, 위약군(13.2%) 대비 매우 강력한 간내 염증 및 지방 감소 효과를 증명했습니다.

마무리하며

방간을 단순한 간의 문제로만 바라보던 시대는 막을 내렸습니다. NAFLD에서 MASLD로의 개념 전환은 이 질환이 전신을 아우르는 '대사 파업'의 결과물임을 시사합니다.

향후 대사이상 지방간질환의 치료는 레스메티롬과 같은 직접적인 간 표적 치료제와 티르제파타이드 등 전신 대사 개선제를 환자의 특성에 맞춰 조합하는 방향으로 진화할 것입니다. 궁극적으로 질환의 완치를 위해서는 약물 치료에만 의존하지 않고, 적극적인 체중 감량과 식생활 습관 교정, 심대사 위험 관리를 아우르는 다학제적 통합 치료가 지속 가능한 미래 의학의 핵심이 될 것입니다.


☆ 출처 및 참고문헌
  • Rinella, M. E., Lazarus, J. V., Ratziu, V., Francque, S. M., Sanyal, A. J., Kanwal, F., ... & NAFLD Nomenclature consensus group. (2023). A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Journal of Hepatology, 79(6), 1542-1556.
  • Harrison, S. A., Bedossa, P., Guy, C. D., Schattenberg, J. M., Loomba, R., Taub, R., ... & MAESTRO-NASH Investigators. (2024). A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. The New England Journal of Medicine, 390(6), 497-509.
  • Loomba, R., Hartman, M. L., Lawitz, E. J., Vuppalanchi, R., Boursier, J., Bugianesi, E., ... & SYNERGY-NASH Investigators. (2024). Tirzepatide for Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. The New England Journal of Medicine, 391(4), 299-310.


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